sistem ve yapı arasındaki boşluk

bir işletmenin kağıt üstünde mükemmel isg sistemine sahip olup sahada bunun karşılığının olmaması durumu. talimatlar asılı, eğitimler imzalı, risk analizi ciltli; ama makine koruyucusu sökülmüş, çalışan talimatın varlığından habersiz. denetimden geçmek ile kazayı önlemek arasındaki farkı en iyi bu boşluk anlatır. kapatmanın yolu dosyadan çok sahada vakit geçirmektir. (bkz: imza at geç kültürü) (bkz: talimatı panoya asıp unutmak)