Büyük kazalarda bağımsız inceleme çağrısı: Kök neden analizini kim yapmalı, kim yapmamalı?

Aliağa'daki patlamanın ardından Fizik Mühendisleri Odası bağımsız bir inceleme yapılması çağrısında bulundu. Meclis'te de konu gündeme geldi ve farklı kesimler sorumluluk ve inceleme süreci üzerine açıklamalar yaptı. Haberlerin detayı bir yana, bu çağrı sahada hepimizin bildiği eski bir soruyu yeniden önümüze koyuyor: Bir kazayı kim incelerse gerçek kök nedene ulaşılır?

Günlük pratikte kaza incelemesini çoğunlukla işyerinin kendi ekibi yapıyor. Bu ekipte iş güvenliği uzmanı, ilgili birim amiri ve çoğu zaman yönetimden biri var. Savunanlara göre süreci, makineyi ve insanları en iyi tanıyan onlar. Dışarıdan gelen biri tesisi anlamak için haftalar harcar, bu sırada bulgular soğur.

Karşı görüş ise şunu söylüyor: İnceleme ekibindeki herkes bir şekilde sürecin parçası. Uzman kendi risk değerlendirmesini, amir kendi talimatını, yönetim kendi bütçe kararını sorguluyor. Böyle bir ortamda raporun 'çalışan dikkatsizliği' ya da 'talimata uyulmaması' ile kapanması kolaylaşıyor. Sistemsel nedenler ise yazılmadan kalabiliyor.

Bir de arada kalan seçenekler var. Biri karma ekip, biri dış uzman desteği, diğeri de raporun bir üst merciye ya da kurula sunulması. Bunlar büyük kazalarda belki uygulanabilir. Peki küçük ve orta ölçekli işyerlerindeki kazalarda bu bir lüks mü?

Size sormak istiyoruz: Kaza incelemesi raporlarınızda sistemsel nedenleri, örneğin üretim baskısını, bakım ertelemesini ya da yönetim kararlarını yazabiliyor musunuz? Bağımsızlık sizce hangi büyüklükteki kazada şart olmalı?